中國創(chuàng)新藥械正在經(jīng)歷“冰火兩重天”的發(fā)展階段。

　　一方面，我國創(chuàng)新藥械取得了數(shù)量與質(zhì)量的雙重突破。以創(chuàng)新藥為例，在數(shù)量方面，2017年，我國創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)申請受理量不足500件，但在5年后的2023年，這一數(shù)字激增到了2255件，增長了近5倍；此外，我國新藥研發(fā)管線的全球占比也從2013年的3%提升至了2023年的28%，十年間增長了近10倍；而在質(zhì)量方面，我國Licence-out不僅交易數(shù)量由2019年的33個(gè)上升至了2023年的105個(gè)，交易金額也由10億美元激增至了421億美元。這反映出中國創(chuàng)新藥逐漸受到了全球認(rèn)可。

　　但在火熱發(fā)展的另一方面，創(chuàng)新藥械支付體系的結(jié)構(gòu)性失衡問題仍然嚴(yán)峻。據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，從2024年數(shù)據(jù)來看，醫(yī)�；�金承擔(dān)了44%的醫(yī)療支出，個(gè)人現(xiàn)金支付的比例也高達(dá)49%。這意味著，在現(xiàn)有支付體系下，我國醫(yī)�；�金和個(gè)人現(xiàn)金支付的比重較大，壓力較重，卻難以全面覆蓋高價(jià)創(chuàng)新藥械的需求。

　　支付能力的不足不僅影響創(chuàng)新藥械的可及性，還直接關(guān)系到企業(yè)的研發(fā)信心與方向。當(dāng)單一支付方難以獨(dú)立支撐時(shí)，構(gòu)建一個(gè)多元化的支付體系便成為行業(yè)發(fā)展的必然選擇。更重要的是，醫(yī)療健康關(guān)乎民生大計(jì)，多元支付體系的構(gòu)建涉及政府、醫(yī)保、保險(xiǎn)、藥企、患者等多方博弈，絕非權(quán)宜之計(jì)。因此，“多元”是必答題，而“可持續(xù)”則是最終命題。

　　創(chuàng)新藥械亟待一場支付革新

　　在探尋如何構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系之前，我們還需要詳細(xì)剖析構(gòu)建醫(yī)藥多元支付體系的合理性與必要性。如果用一句話總結(jié)構(gòu)建醫(yī)藥多元支付體系的合理性，則是創(chuàng)新藥械發(fā)展新需求與現(xiàn)有支付體系的矛盾。進(jìn)一步來看，則可大致分為支付資金、支付速度與支付精度三大維度的矛盾。

　　資金供給不足：高昂的治療費(fèi)用與承壓明顯的支付力

　　CAR-T一針120萬，國產(chǎn)首個(gè)AAV基因治療藥物信玖凝患者自費(fèi)金額超200萬……當(dāng)我們欣喜于前沿療法取得突破，患者迎來治療希望時(shí)，卻又不得不承認(rèn)，伴隨著創(chuàng)新藥械的蓬勃發(fā)展，人類不斷在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得創(chuàng)新突破之際，單個(gè)患者的年治療費(fèi)用也在節(jié)節(jié)攀升，從“萬元級”躍升至了“百萬元級”。

　　但今年1月，國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2024年我國居民人均可支配收入僅為41314元，仍處于“萬元級”。這意味著多數(shù)患者無法負(fù)擔(dān)前沿療法的費(fèi)用，甚至部分患者或因此失去治愈可能。而作為我國主要支付方之一的醫(yī)保，也因多重原因而無法實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)新藥械的有力覆蓋。

　　具體而言，醫(yī)�；�金面臨較大的支付壓力早已成為行業(yè)共識。據(jù)國家醫(yī)療保障局《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，盡管2024年職工醫(yī)保基金收入有所增長，但基金支出增長幅度更大，表明醫(yī)�；�金的收支缺口仍在持續(xù)擴(kuò)大。

　　此外，由于醫(yī)保基金的主要目的為保障基本醫(yī)療�；�于此，多位行業(yè)人士表示，當(dāng)前國談納入創(chuàng)新藥的速度無法長期維系，且在醫(yī)保收支持續(xù)承壓的情況下，創(chuàng)新藥更難以醫(yī)保作為單一支付方支撐行業(yè)發(fā)展。

　　支付速度滯后：創(chuàng)新藥商業(yè)化窗口與醫(yī)保談判周期的矛盾

　　不僅如此，在獲批后，創(chuàng)新藥需快速推向市場以換取商業(yè)回報(bào)，進(jìn)而支撐其他在研項(xiàng)目的發(fā)展。但在以往，為加速市場化進(jìn)程，擺在企業(yè)面前的主要有兩條路：或爭取進(jìn)入醫(yī)保，或放棄醫(yī)保談判直接進(jìn)入非醫(yī)保市場。

　　但無論企業(yè)作何選擇，均會(huì)面臨相應(yīng)難關(guān)：若企業(yè)選擇爭取進(jìn)入醫(yī)保，則不僅需要“忍耐”較長的談判窗口期，還可能會(huì)面臨利潤大幅降低的境遇。而若企業(yè)選擇不進(jìn)入醫(yī)保，則會(huì)直接面向患者群體。而正如前文所言，多數(shù)患者并無支付創(chuàng)新藥械的能力。因此，企業(yè)仍需面臨商業(yè)化困境。

　　此外，值得一提的是，此前有媒體曾指出，在依靠醫(yī)保這一單一支付方的情況中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已然成為了創(chuàng)新藥的市場定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而這，也導(dǎo)致了國產(chǎn)創(chuàng)新藥定價(jià)過低的原因之一。

　　據(jù)悉，百濟(jì)、信達(dá)、恒瑞等國產(chǎn)藥企部分PD-1藥物的年治療費(fèi)用約為每年5000-6000美元。較低的產(chǎn)品定價(jià)可能導(dǎo)致創(chuàng)新藥利潤率的降低，顯然不利于后續(xù)研發(fā)投入，也不利于提振國產(chǎn)創(chuàng)新信心。

　　支付精度待提升：特定人群的精準(zhǔn)覆蓋與差異化定價(jià)趨勢

　　支付精度有待提升，同樣是創(chuàng)新藥械在支付方面遇到的主要挑戰(zhàn)之一。我們可從兩個(gè)維度來具象化理解創(chuàng)新藥械的支付精度。

　　第一，腫瘤、罕見病等領(lǐng)域是目前創(chuàng)新藥械研發(fā)的主要方向，且已涌現(xiàn)出眾多創(chuàng)新成果。然而，在這些創(chuàng)新成果和他們的目標(biāo)群體之間，還存在一道支付鴻溝。盡管醫(yī)保等支付方加大了對腫瘤、罕見病的覆蓋力度，但從整體來看，覆蓋廣度與深度均較為有限。在此背景下疊加腫瘤、罕見病患者相較于“普通患者”更為有限的支付能力，創(chuàng)新藥械在單一支付體系下無法實(shí)現(xiàn)對腫瘤、罕見病等目標(biāo)群體的充分覆蓋。

　　第二，理想狀態(tài)下，創(chuàng)新藥械的支付應(yīng)按照療效、病程和人群進(jìn)行差異化定價(jià)。盡管行業(yè)正在大力推行上述定價(jià)方式，但現(xiàn)實(shí)仍與理想狀態(tài)存在較大差距。這可能會(huì)導(dǎo)致一種現(xiàn)象的產(chǎn)生：一個(gè)對某款創(chuàng)新藥需求量較小的患者，因需要負(fù)擔(dān)更高需求量治療費(fèi)用，而放棄使用該藥物甚至放棄治療。而他本能夠、本可以選擇更優(yōu)質(zhì)、更前沿的治療方式。因此，倡導(dǎo)“按需付費(fèi)”的支付體系構(gòu)建，亦是創(chuàng)新藥械發(fā)展所提出的進(jìn)階要求。

　　換言之，當(dāng)前，主要以醫(yī)保和個(gè)人自費(fèi)的支付體系制約著國內(nèi)創(chuàng)新藥械的發(fā)展，而構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系則是唯一的破局之道。

　　構(gòu)建醫(yī)藥多元支付體系已成必選項(xiàng)，三大支柱缺一不可

　　那么，應(yīng)當(dāng)如何構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系？動(dòng)脈網(wǎng)認(rèn)為，可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系的構(gòu)建應(yīng)該包含三大要件，即資金來源的可持續(xù)性、支付結(jié)構(gòu)的可持續(xù)性、支付技術(shù)與效率的可持續(xù)性。

　　支付資金可持續(xù)：商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)成多渠道籌資關(guān)鍵力量

　　實(shí)際上，除前文所提及的醫(yī)保支付和個(gè)人自費(fèi)外，創(chuàng)新藥械的支付方式還有商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善捐贈(zèng)和醫(yī)療互助等，只是相較于醫(yī)保支付和個(gè)人自費(fèi)的支付比重，商業(yè)健康險(xiǎn)及其他方式的支付比重較小。

　　但是，正如前文所言，由于近年來醫(yī)�；�金持續(xù)面臨支付壓力，收支缺口持續(xù)擴(kuò)大，因此其“騰籠換鳥”空間有限，作為創(chuàng)新藥械主要支付方的持續(xù)性受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)療救助主要針對缺乏經(jīng)濟(jì)能力治病的貧困人群實(shí)施經(jīng)濟(jì)援助，金額通常受到財(cái)政總投入的限制，創(chuàng)新藥械的高成本使其進(jìn)入醫(yī)療救助范圍的比例相對有限，通常僅限于救命救急的特效藥，針對創(chuàng)新藥械的支付比例相對有限。

　　至于慈善援助，由于我國現(xiàn)階段相關(guān)制度尚未完善等因素，其面臨規(guī)模小、籌資波動(dòng)大等問題，同樣無法為創(chuàng)新藥械支付資金池提供有力且可持續(xù)的資金補(bǔ)充。

　　而商業(yè)健康險(xiǎn)，相較于醫(yī)保，其保障內(nèi)容更為差異化、個(gè)性化且保障上限更高；相較于醫(yī)療救助、慈善援助等形式，其又具備支付確定性等優(yōu)勢。在此基礎(chǔ)上疊加商業(yè)健康險(xiǎn)本身優(yōu)勢——“具備保險(xiǎn)杠桿，能夠以小額保費(fèi)撬動(dòng)大額保障”，使得商業(yè)健康險(xiǎn)具備成為創(chuàng)新藥械主要支付方的潛力。

　　基于此，產(chǎn)業(yè)各方正在積極推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，并已取得可觀成績。國家金融監(jiān)督管理總局表示：“商業(yè)健康險(xiǎn)已成為醫(yī)保之外最重要的創(chuàng)新藥支付方式。2024年，商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為124億元，且連續(xù)三年高速增長，年復(fù)合增長率高達(dá)103%。隨著支付方式的改革，‘雙通道’等政策措施的不斷完善，商業(yè)健康險(xiǎn)承保的藥品入院難問題有望逐步解決，相關(guān)創(chuàng)新藥的可及性也將穩(wěn)步提升，從而發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥品更大的作用。”

　　相關(guān)數(shù)據(jù)也進(jìn)一步佐證了商業(yè)健康險(xiǎn)支付創(chuàng)新藥械的巨大潛力。據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》預(yù)測，在商保規(guī)模及支付力度充分釋放的前提下，我國商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模將達(dá)到4400億元，對創(chuàng)新藥的支付占比需達(dá)到44%。

　　如要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，則需進(jìn)一步完善商業(yè)健康險(xiǎn)的支付結(jié)構(gòu)建設(shè)及提升商業(yè)健康險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

　　支付結(jié)構(gòu)可持續(xù)：持續(xù)完善多層次產(chǎn)品體系

　　實(shí)際上，對于創(chuàng)新藥械的保障，商業(yè)健康險(xiǎn)已初步形成了多層次產(chǎn)品體系，主要分為報(bào)銷型保障的醫(yī)療險(xiǎn)、給付型保障的重疾險(xiǎn)以及帶病體特病特藥保險(xiǎn)三類。其中，報(bào)銷型保障的醫(yī)療險(xiǎn)又主要包含惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等。它們分別為不同人群的不同創(chuàng)新藥械需求提供保障。

　　圖源：《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》

　　其中，惠民保是近年的現(xiàn)象級產(chǎn)品，每年可覆蓋約1.5億人次，且全國90%的惠民保包含了特藥責(zé)任，較大程度地減輕了參保人員尤其是老年群體和帶病群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從藥品品類來看，進(jìn)入惠民保特藥保障范圍的藥品大多具備三大特征：其一是已積累較大臨床應(yīng)用范圍但因生產(chǎn)成本或市場策略等原因未進(jìn)入醫(yī)保的腫瘤藥品；其二是新近上市未及時(shí)參與醫(yī)保談判或尚存部分適應(yīng)癥未被納入醫(yī)保的突破性治療藥品。在進(jìn)入醫(yī)保之前，惠民�？勺鳛槠渫卣故袌龅闹饕�渠道；其三則是近年來上市的罕見病創(chuàng)新藥。

　　換言之，現(xiàn)階段惠民保的確為創(chuàng)新藥械的支付提供了強(qiáng)有力的支持。但是，我們不得不承認(rèn)的是，盡管惠民保對創(chuàng)新藥械的覆蓋范圍逐年擴(kuò)展，但仍存不足之處。例如，從藥品品類來看，目前惠民保注重納入腫瘤藥品，對慢病相關(guān)的創(chuàng)新藥品覆蓋較少。此外，為了應(yīng)對賠付壓力，部分惠民保還下調(diào)了特藥責(zé)任的支付限額。

　　因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為，惠民保只能短期內(nèi)在商業(yè)健康險(xiǎn)中對創(chuàng)新藥械的支付發(fā)揮增速引擎作用，但從長期的支付潛力和能力來看，行業(yè)仍需探索能對創(chuàng)新藥械支付發(fā)揮重要作用的支付方式。而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)仍是其中最具潛力的存在。

　　原因在于， 2024年，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（除惠民保外，還含百萬醫(yī)療險(xiǎn)）整體賠付金額排名前30的藥品平均滲透率達(dá)到了17%，且滲透率較高的藥品大多為上市不久的新靶點(diǎn)、新治療機(jī)制的創(chuàng)新藥物或罕見病“孤兒藥物”。這意味著商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)已然成為了創(chuàng)新藥物的重要支付來源，“甚至可以說是從上市起便和醫(yī)療險(xiǎn)共同發(fā)展并打開市場。”

　　至于帶病體特病特藥保險(xiǎn)，由于主要針對患者設(shè)計(jì)，納入方式、方案設(shè)計(jì)較商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)更為靈活，因此逐漸成為新上市的慢病、罕見病創(chuàng)新藥的支付方式之一。此外，盡管在腫瘤領(lǐng)域帶病體保險(xiǎn)的人均賠付金額遠(yuǎn)小于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，因此也能對商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)之外市場形成有力補(bǔ)充。

　　支付效率與技術(shù)的可持續(xù)：通過人工智能與數(shù)字化的多重賦能

　　當(dāng)多層次的產(chǎn)品設(shè)計(jì)能滿足不同人群、不同需求的創(chuàng)新藥械保障時(shí)，一個(gè)可持續(xù)的醫(yī)藥多元支付體系還應(yīng)當(dāng)關(guān)注什么？一個(gè)顯而易見的答案是，效率。因?yàn)檫@不僅關(guān)系到支付速度，也關(guān)系到整個(gè)體系運(yùn)行的成本乃至各方的體驗(yàn)。

　　當(dāng)商業(yè)健康險(xiǎn)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型已成大勢所趨時(shí)，人工智能與大模型技術(shù)的成熟與落地應(yīng)用，又為其轉(zhuǎn)型添加了一把新火。而提及前沿科技力量在健康險(xiǎn)行業(yè)的主要應(yīng)用目的時(shí)，行業(yè)的第一反應(yīng)仍舊是降低成本，提升效率。

　　以理賠環(huán)節(jié)為例，在以往，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的審核周期平均需要12-15個(gè)工作日，不僅患者體驗(yàn)不佳。但如今，通過自動(dòng)化處理醫(yī)療記錄、智能審核理賠材料等操作，結(jié)合OCR、NER技術(shù)自動(dòng)提取理賠材料中的關(guān)鍵信息并進(jìn)行影像分析與文化結(jié)構(gòu)化，即可實(shí)現(xiàn)理賠流程的數(shù)字化，顯著提升理賠作業(yè)效率和精準(zhǔn)度。

　　此外，通過整合多模態(tài)數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，健康險(xiǎn)還可利用AI實(shí)時(shí)識別欺詐行為并形成預(yù)警，進(jìn)而可有效降低運(yùn)營成本。同時(shí)，在銷售環(huán)節(jié)，健康險(xiǎn)同樣可通過智能客服解答用戶咨詢，進(jìn)而降低銷售人工成本，且可同步進(jìn)行客戶風(fēng)險(xiǎn)評估和購買意向，提高購買率。

　　值得一提的是，人工智能與大模型技術(shù)的應(yīng)用還可通過識別用戶潛在需求，分析客戶行為偏好和風(fēng)險(xiǎn)因素，賦能產(chǎn)品開發(fā)和產(chǎn)品定價(jià)。

　　總的來看，隨著人工智能與數(shù)字化的不斷迭代升級，其在健康險(xiǎn)行業(yè)的應(yīng)用也終將逐步跨越簡單的信息處理、圖文生成等工作，向新產(chǎn)品開發(fā)及定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評估的重要環(huán)節(jié)傾斜，從而推動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)一步朝著精細(xì)化、智能化的方向發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥多元支付體系高效、有序、可持續(xù)運(yùn)行。

　　政策、企業(yè)、平臺(tái)齊發(fā)力，合力共建可持續(xù)多元支付生態(tài)體系

　　醫(yī)藥多元支付體系涉及政策、藥企、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及平臺(tái)各方，需要各方積極參與并形成高效協(xié)同。為此，一個(gè)高效且可持續(xù)的生態(tài)體系構(gòu)建便至關(guān)重要。

　　其中，作為整個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的推動(dòng)者與引領(lǐng)者，國家及各級地方相關(guān)部門已然推出了系列政策，為行業(yè)的整體發(fā)展、生態(tài)體系建設(shè)等指明了方向。

　　例如，2024年7月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過了《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，指出要用好包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的其他政策，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展；同年12月，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議提出要探索創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入保險(xiǎn)范圍，研究探索形成丙類藥品目錄。

　　除推出一系列鼓勵(lì)性政策外，國家還在推行系列創(chuàng)新舉措助推商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。推動(dòng)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)集醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制的建設(shè)便是其中最具里程碑意義的舉措。這表明，在推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展方面，國家已逐步從政策宣導(dǎo)邁入了考慮實(shí)際落地的層面。

　　在國家政策的指引下，各級地方也積極行動(dòng)。其中，上海更是動(dòng)作頻頻，示范效應(yīng)初顯。2023年7月，上海市醫(yī)療保障局聯(lián)合7部門發(fā)布了《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出要促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，對創(chuàng)新藥械形成多方共擔(dān)支付機(jī)制。該政策實(shí)施近半年，便實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)對上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品的全覆蓋。今年8月，上海市金融監(jiān)管局還與上海市醫(yī)保局、市委金融辦等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，包括構(gòu)建多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系、強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)、鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新實(shí)踐、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)賦能、加大政策支持力度五方面、十八條工作措施。

　　利好政策頻出，為構(gòu)建醫(yī)藥多元支付體系培育了優(yōu)渥的土壤，而身處其中的藥械企業(yè)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)們，也在政策的指引下，持續(xù)深化合作，探索產(chǎn)品創(chuàng)新與保障范圍的拓展。

　　值得一提的是，在藥械企業(yè)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作中，不少企業(yè)選擇通過第三方平臺(tái)開展合作。背后原因，與效率緊密相關(guān)。例如，武田制藥曾向媒體表示，多元支付是一個(gè)較新領(lǐng)域，而第三方平臺(tái)在相關(guān)領(lǐng)域的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)相對成熟，能夠加速合作進(jìn)程并提高合作成功率。此外，產(chǎn)品涉及的城市往往較多，而第三方平臺(tái)能夠承擔(dān)起測算、評估工作。如此，也能有效降低藥企和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投入成本。

　　為具象化展示第三方平臺(tái)的行業(yè)價(jià)值，我們以中國最大醫(yī)藥多元支付平臺(tái)——鎂信健康為例，觀察其如何在產(chǎn)業(yè)鏈多方之間發(fā)揮紐帶作用，并通過技術(shù)與生態(tài)協(xié)同，推動(dòng)多元支付走向可持續(xù)。

　　生態(tài)體系構(gòu)建的第一步一定是產(chǎn)業(yè)各方資源的積累。而鎂信健康則通過為藥企、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供能解決核心痛點(diǎn)的解決方案，實(shí)現(xiàn)了藥企、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者資源鏈接。

　　具體而言，針對藥企如何在醫(yī)保覆蓋有限的情況下加速產(chǎn)品放量這一關(guān)鍵問題，鎂信健康推出“智藥”解決方案，可覆蓋從多元支付方對接，到患者援助與特藥流通渠道建設(shè)，再到商業(yè)保險(xiǎn)合作模式設(shè)計(jì)的藥品全生命周期的商業(yè)化需求。通過這一體系，藥企不僅能在醫(yī)保談判前就獲得市場回報(bào)，還能在更短周期內(nèi)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品可及性。根據(jù)鎂信健康公開披露數(shù)據(jù)顯示，截至目前鎂信健康已與全球前20強(qiáng)藥企中的90%建立合作，推動(dòng)多款創(chuàng)新藥在中國市場加速落地。

　　針對保險(xiǎn)所面臨理賠復(fù)雜、風(fēng)控不確定的痛點(diǎn)問題。鎂信健康推出“智保”解決方案，結(jié)合自研的mind42.ai智能中樞，可為保險(xiǎn)公司提供端到端的數(shù)字化工具。例如，鎂信健康打造的數(shù)智化理賠全鏈路解決方案，基于垂直大模型驅(qū)動(dòng)的AI理賠引擎自動(dòng)化解析病歷、處方、基因檢測報(bào)告、影像膠片等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“秒級”信息抽取與結(jié)構(gòu)化；并能基于千萬級真實(shí)理賠樣本訓(xùn)練的反欺詐模型實(shí)時(shí)識別異常用藥、虛假病歷，且能依據(jù)保單條款、醫(yī)保目錄、慈善贈(zèng)藥政策、創(chuàng)新藥援助項(xiàng)目等多維因子，自動(dòng)計(jì)算患者的自付金額與賠付金額。

　　截至目前，鎂信健康已累計(jì)為逾 80，000 份保單提供“在線申請—智能審核—即時(shí)結(jié)算”的一站式閉環(huán)服務(wù)，推動(dòng)創(chuàng)新藥理賠邁向數(shù)智化、精準(zhǔn)化。

　　對于患者而言，最直觀的價(jià)值莫過于支付環(huán)節(jié)的簡化。為此，鎂信健康推出“一碼直付”，將保險(xiǎn)、惠民保、慈善基金等多元支付路徑整合在同一個(gè)入口，成為醫(yī)藥支付第一站。基于“一碼直付”，患者在購藥或就醫(yī)時(shí)，無需再經(jīng)歷“先墊付、后報(bào)銷”的繁瑣流程，而是只需支付扣除賠付后的自費(fèi)部分。截至目前，一碼直付已覆蓋全國超20000家醫(yī)院，逐步改變了患者在高值藥品支付中的體驗(yàn)。

　　而當(dāng)產(chǎn)業(yè)鏈各方資源亦有足夠累積，生態(tài)體系構(gòu)建初步完成后，鎂信健康又在思考如何讓這一體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)。為此，其建設(shè)了MediTrust Healthcare和MediTrust Rx兩大底層基礎(chǔ)設(shè)施。其中，MediTrust Rx供應(yīng)鏈已覆蓋了295個(gè)城市、3300余家藥房，能夠確保創(chuàng)新藥高效配送。而MediTrust Healthcare專屬醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)則可幫助患者優(yōu)化診療路徑，為保險(xiǎn)公司減輕管理負(fù)擔(dān)。并且，兩大底層基礎(chǔ)設(shè)施的應(yīng)用，不僅可使整個(gè)生態(tài)體系運(yùn)轉(zhuǎn)更高效，還可反哺藥企、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者資源的累積，為醫(yī)藥多i元支付體系的可持續(xù)性奠定基礎(chǔ)。

　　圖源：鎂信健康招股書

　　可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系仍存諸多不足，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)支付潛力還需持續(xù)釋放

　　總的來看，在醫(yī)療需求升級、醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)保談判窗口期較長等多種因素的推動(dòng)下，單一支付方已無法滿足人們對高價(jià)創(chuàng)新藥械的多層次需求，亦無法為中國創(chuàng)新藥械的長遠(yuǎn)發(fā)展提供持續(xù)支撐。因此，在現(xiàn)有醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上構(gòu)建創(chuàng)新藥械可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系，是行業(yè)的必經(jīng)之路。

　　而構(gòu)建可持續(xù)醫(yī)藥多元支付體系的關(guān)鍵要素為多元資金池和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)結(jié)構(gòu)、AI助力下的降本增效以及生態(tài)協(xié)同治理。其中，商業(yè)健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)有望成為非醫(yī)保市場創(chuàng)新藥械的支付體系。并且，商業(yè)健康險(xiǎn)已初步構(gòu)建了能滿足不同人群不同需求的多層次風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)結(jié)構(gòu)，并應(yīng)用AI及大模型等前沿技術(shù)實(shí)現(xiàn)降本增效與產(chǎn)品創(chuàng)新。而在生態(tài)體系建設(shè)方面，從國家、地方相關(guān)部門，到藥械企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及地方機(jī)構(gòu)，均在齊力謀求醫(yī)藥多元支付體系的長遠(yuǎn)發(fā)展，探索生態(tài)協(xié)同的有效機(jī)制。

　　但是，我們也不得不承認(rèn)，現(xiàn)有的醫(yī)藥多元支付體系仍存諸多不足。例如，創(chuàng)新藥械的保障責(zé)任管理粗放，運(yùn)營機(jī)制有待優(yōu)化，且支付便捷性也有待進(jìn)一步提升。此外，部分創(chuàng)新藥械還面臨進(jìn)院困難等挑戰(zhàn)，且由于各地藥房對商保保障的創(chuàng)新藥械供貨情況不一，因此也可能出現(xiàn)供應(yīng)不足、供應(yīng)不及時(shí)等問題……

　　如此種種，均是醫(yī)藥多元支付體系亟需解決的問題，也更需要行業(yè)共同努力，共探風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。例如，在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化方面，可搭建商保藥目錄遴選平臺(tái)，制定遴選標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化流程，進(jìn)而形成可滿足不同人群多元化和差異化需求的商保藥品目錄。在創(chuàng)新藥品供應(yīng)方面，也可搭建商保專屬的供應(yīng)鏈體系，規(guī)定除滿足商保服務(wù)要求外，定點(diǎn)藥房還需確保保障目錄內(nèi)的指定藥品的供應(yīng)。而在產(chǎn)業(yè)融合方面，行業(yè)還需持續(xù)探索藥企與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)同創(chuàng)新，以進(jìn)一步釋放商業(yè)健康險(xiǎn)尤其是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械的支付潛力，最終促進(jìn)創(chuàng)新藥械與健康險(xiǎn)行業(yè)取得長足、有序、良性的發(fā)展。

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